| Détails | |
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| Numéro | INS5216 |
| Titre | INS5216A : Autorisation de délivrer un Certificat médical pour prestations de compassion de l'assurance-emploi, INS5216B : Certificat médical pour prestations de compassion de l'assurance-emploi |
| Utilisation | INS5216A : Demandez au patient ou à son représentant légal de remplir ce formulaire autorisant le médecin ou infirmier praticien à remplir le certificat médical aux fins des prestations de compassion. INS5216B : Faites remplir ce formulaire par un médecin ou infirmier praticien si vous demandez des prestations de compassion. Vous devez retourner ces 2 formulaires ensemble par la poste, ou les déposer au Centre Service Canada de votre localité. Veuillez noter que les honoraires demandés par le médecin pour remplir ce formulaire sont entièrement à vos frais. |
| Groupe | Assurance-emploi |
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Renseignements importants Pour retourner le formulaire | |
| Formulaires |
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Autorisation de délivrer un Certificat médical PDF: SC-INS5216A, 112 ko, imprimé sur 1 pages (8.5 x 11) |
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Certificat médical pour prestations de compassion de l'assurance-emploi PDF: SC-INS5216B, 161 ko, imprimé sur 2 pages (8.5 x 11) |
Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter la page Aide aux formulaires