| Détails | |
|---|---|
| Numéro | INS5216A |
| Titre | Autorisation de délivrer un Certificat médical pour prestations de compassion de l’assurance emploi |
| Utilisation | INS5216A : Demandez au patient ou à son représentant légal de remplir ce formulaire autorisant le médecin ou infirmier praticien à remplir le certificat médical aux fins des prestations de compassion. INS5216B : Faites remplir ce formulaire par un médecin ou infirmier praticien si vous demandez des prestations de compassion. Vous devez retourner ces 2 formulaires ensemble par la poste, ou les déposer au Centre Service Canada de votre localité. Veuillez noter que les honoraires demandés par le médecin pour remplir ce formulaire sont entièrement à vos frais. |
| Groupe | Assurance-emploi |
|
Renseignements importants Pour retourner le formulaire | |
| Formulaires |
|---|
|
Ce site utilise la technologie PDF pour les formulaires. Pour imprimer les formulaires de haute qualité PDF, vous devez avoir un lecteur PDF installé. Si vous ne possédez pas déjà un tel lecteur, il y en a plusieurs disponibles sur Internet :
Adobe Reader
et Foxit Reader sont des exemples populaires.
|
| Service Canada |
|
Autorisation de délivrer un Certificat médical PDF: SC-INS5216A, 117 ko, imprimé sur 1 pages (8.5 x 11) |
Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter la page Aide aux formulaires