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Détail du formulaire

Détails
Numéro INS5216A
Titre Autorisation de délivrer un certificat médical
Utilisation INS5216A : Demandez au patient ou à son représentant légal de remplir ce formulaire autorisant le médecin à remplir le certificat médical aux fins des prestations de compassion. INS5216B : Faites remplir ce formulaire par un médecin si vous demandez des prestations de compassion. Vous devez retourner ces 2 formulaires ensemble par la poste, ou les déposer au Centre Service Canada de votre localité. Veuillez noter que les honoraires demandés par le médecin pour remplir ce formulaire sont entièrement à vos frais.
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Renseignements importants
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Formulaires
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Service Canada

Autorisation de délivrer un certificat médical
PDF: SC-INS5216A, 124 ko, imprimé sur 1 pages (8.5 x 11)

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Date de modification :