| Détails | |
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| Numéro | INS5257 |
| Titre | Autorisation de divulguer des renseignements médicaux pour des prestations de compassion ou pour proches aidants de l’assurance emploi |
| Utilisation | Ce formulaire est requis pour autoriser un médecin ou un infirmier praticien à divulguer des renseignements médicaux concernant un patient afin que les membres de la famille puissent recevoir des prestations de compassion ou pour proches aidants de l’assurance-emploi. Le prestataire doit présenter ce formulaire en même temps que le formulaire INS5242B : Certificat médical pour prestations pour proches aidants d’assurance-emploi, ou le formulaire INS5216B : Certificat médical pour prestations de compassion de l’assurance-emploi. |
| Groupe | Assurance-emploi |
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Renseignements importants Pour retourner le formulaire | |
| Formulaires |
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| Service Canada |
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Autorisation de divulguer des renseignements médicaux pour des prestations de compassion et pour proches aidants de l’assurance-emploi PDF: SC-INS5257, 120 ko, imprimé sur 1 pages (8.5 x 11) |
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